Introducción:
El Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD) a través de sus comisiones de salud y de seguridad social por un espacio de dos décadas ha venido realizando diversos estudios comparativos, en torno a la realidad de nuestro país con relación a los demás de América Latina y el Caribe, respecto al desarrollo de la puesta en práctica en forma global y eficiente en toda su población de la seguridad social, de la atención primaria y su sistema nacional de salud.
En el caso específico de República Dominicana, los referidos estudios revelan que, a pesar de contar con una ley de Seguridad Social, todavía hay promesas incumplidas y preocupantes lagunas que requieren ser subsanadas dentro de las metas inmediatas que urge propulsar el encauzamiento correcto del progreso social permanente y sustentable.
Fragmentación previa a la reforma, sale a reducir:
6% de la población asegurada dentro de un seguro social monopólico, con sus propios proveedores, para los asalariados (sin las familias)
- Alrededor de un 12% de la población asegurada en igualas médicas privadas para proteger a los empleados formales del estrato superior
- Sistema público abierto con financiamiento a la oferta vía impuestos generales para la población pobre, los informales y los excluidos de los sistemas de aseguramiento.
Resultados:
- Ineficacia (pobres indicadores de salud), inequidad (no garantizaba servicios de calidad para todas las personas
- Inequidad (baja protección financiera: alto gasto de bolsillo, gasto catastrófico y empobrecedor; grupos de bajos ingresos pagando de su bolsillo en centros privados).
- Elevados niveles de insatisfacción (medidas encuestas de satisfacción de los usuarios en el año 1996), con notoria insatisfacción del personal de salud (huelgas del personal y falta de gobernabilidad)
- Ineficiencia (fragmentación, ausencia de coordinación y articulación)
- Aumento indiscriminado de los costos por la inexistencia de mecanismos de priorización.
La reforma 2001 y 2007
Fundamentada en los principios de competencia regulada, dado que ya existía en el país un sector privado importante participante tanto en la provisión como en el aseguramiento.
- Principios de separación y descentralización de las cuatro funciones básicas de los sistemas de salud: rectoría, financiación, aseguramiento y provisión. La rectoría es pública y tanto la provisión de servicios como el aseguramiento es plural.
- La población asalariada tiene acceso a proveedores y aseguradores privados, con y sin multas de lucro, que compiten por los afiliados.
- La población pobre sin empleo está asegurada al Seguro Nacional de Salud (SENASA), única asegurada pública y recibe sus servicios principalmente en los proveedores del estado, aunque en los últimos años se ha incrementado mucho la contratación de proveedores públicos.
Principales resultados:
- Se crean las instituciones encargadas de poner a operar el sistema, sobre todo en lo que concierne al financiamiento (CNSS, SISALRIL, TSS, UNIPAGO, las ARS, el SENASA). Se logra afiliar al 80% de la población.
- Prácticamente no se avanza en la reestructuración de la provisión pública ni en la organización de la provisión privada. Recientemente se crea el SNS.
- Se logra la separación de la rectoría del financiamiento y este de la provisión en el régimen contributivo, pero el régimen subsidiado sigue financiado vía la oferta.
- Se avanza poco en la regulación de la competencia, no se establece un sistema permanente de definición y costeo del paquete de beneficios, no se evalúan tecnologías. La función de inteligencia sanitaria y la rectoría siguen siendo pobres
El modelo de Atención Primaria en Salud (APS):
- Las leyes que conforman el sistema de salud en la República Dominicana consagran la atención primaria en salud como el eje central de articulación del sistema, con la adopción de un enfoque de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, proporcionando el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud.
- En el año 2017, el Ministerio de Salud Pública (MSP) publicó el Modelo de Atención basado en la APS y RISS.
- Cada persona está obligada a adscribirse a una UNAP. Si está en el régimen contributivo puede elegir la de su preferencia y si está en el régimen subsidiado se adscribirá a la más cercana a su domicilio. La UNAP es un servicio constituido por un equipo multidisciplinario, que cuenta con personal médico, de enfermería, promotores de salud y otros.
- En el régimen contributivo corresponde a las ARS garantizar a sus asegurados una oferta de primer nivel de atención, articulada al resto de su red contratada para proporcionar servicios individuales.
Promesas incumplidas en régimen subsidiado.
Hay un déficit muy grande de UNAP y Centros de Atención Primaria (CAP). Se ha estimado que se necesitaría más del doble de los que existen.
- La calidad es pobre: un estudio de 2019 demostró que la mayor parte no están habilitados por el propio MSP y que solo un 30% cumple con las condiciones mínimas para operar.
- El 60% son dirigidos por médicos pasantes y sólo un 5% tienen médicos familiares. Hay gran rotación de personal y los establecimientos están cerrados gran parte del día. Hay uso intensivo de las emergencias.
- Los fondos asignados para el primer nivel son muy insuficientes.
Promesas incumplidas en el régimen contributivo.
- Los pacientes se dirigen directamente al especialista. Nunca se ha implementado el primer nivel como puerta de entrada.
- Corresponde a las ARS contratar ese primer nivel, dado que tienen prohibida la integración vertical.
- Pero los proveedores privados se han opuesto a establecerlo y los públicos tienen baja calidad y capacidad resolutiva.
Los problemas de salud se resuelven en el primer nivel de atencion:
-Expediente digital por ley
-Seguimiento al paciente a lo largo de su vida y permite navegar dentro del sistema de salud
-Acceso a información clínica desde la mayor parte de los servicios públicos, en tiempo real
-Enfoque centrado en el paciente con manejo eficiente de enfermedades cronicas
-El Expediente Digital Único de Salud (EDUS) es clave para que funcione el sistema.
-El 80% de los problemas se pueden resolver sin referir a un nivel superior
Carencia en el ejercicio de la función rectora:
En el año 2018 la SISALRIL entregó una propuesta de implementación del primer nivel como puerta de entrada en ambos mecanismos, con cálculos específicos sobre su costo.
- La propuesta introducía una importante innovación: la cobertura garantizada de emergencia con alto peso en la carga de enfermedad del dominicano, comenzando con hipertensión y diabetes.
- En octubre se cumplen cuatro años y no ha podido aún ser conocido por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) por las diferencias que existen entre los distintos actores, representantes de intereses, que actúan dentro de dicho Consejo.
Resumen del caso de República Dominicana.
La República Dominicana, ha sido por décadas el país con mayor crecimiento y se han reducido la pobreza y la indigencia, pero los indicadores básicos de salud se encuentran por debajo en América Latina y El Caribe (ALC).
- Parte de la explicación de los fondos reducidos asignados a la salud a lo largo de las décadas que se han convertido en graves problemas de gestión, eficiencia y calidad. La provisión pública sigue plagada de falta de cumplimiento, problemas de gobernabilidad y ausencia de régimen de consecuencias.
- No existe un verdadero sistema nacional de aseguramiento en salud, se mantiene la fragmentación y el financiamiento vía oferta en el régimen subsidiado.
- La falta de una idónea voluntad de todos los actores vinculados al tema en cuestión, se ha reflejado en la dificultad que ha tenido el país para implementar el primer nivel como puerta de entrada, dentro de una estrategia de atención primaria y redes integradas, tal como figura reiterativamente en el marco legal vigente y en todos los planes gubernamentales.
Perspectiva trazada por el CRD:
Dentro de las problemáticas enfocadas y los cometidos a impulsar para su solución, el Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD) estima indispensable que los estamentos del Estado, las diferentes instituciones y sus liderazgos, como la población en sentido general, se abracen a sus estrategias globales destinadas a lograr del cara al presente y el futuro el desarrollo sector del salud, y junto con ellos, propulsar la solidificación de la seguridad social, la atención primaria y el sistema nacional de salud, teniendo de soportes eficientes estructuras hospitalarias públicas y privadas , además, un cambio de visión y de mentalidad de los diversos actores que inciden en el tema en cuestión