Editorial: crisis en el seguro de salud

La Caja está en crisis: el seguro de salud empieza a consumir sus reservas en 2023 y sería insostenible en tres años

La razón obedece, por un lado, al incremento en los gastos del seguro, tanto administrativos como en la provisión de servicios. Por otro lado, los ingresos por contribuciones no están aumentando tanto por el proceso de envejecimiento de la población, lo cual no deberia ser sorpresacomo por la alta tasa de desempleo, el incremento en la informalidad y la caída en la tasa de participación de la mano de obra en el mercado laboral como resultado de la pandemia.

Esta situación pone a la CCSS en una encrucijada entre cobrar mas —en un país donde las cargas laborales están entre las más altas del mundo— o ver desmejorar la calidad y cantidad de los servicios que brinda, como ya se ha puesto de manifiesto con las extensas listas de espera para recibir atención médica. El problema no consiste solo en la necesidad de generar más recursos, pues existe un amplio terreno para optimizar los costos. Además, debe cambiarse de paradigma para pasar de un modelo de atención hacia uno de prevención de los problemas de salud, tal y como sucede en los países con sistemas de salud mucho mejores que el costarricense.

Los problemas del SEM no solo compite a la CCSSpues constitucionalmente el Estado es el garante financiero de la institucion. Por tanto, el Ministerio de Hacienda debe ser el más interesado en promover los cambios que se requieren para hacer que el seguro financieramente sea viable, dado el impacto que el déficit financiero del SEM tiene sobre las finanzas públicas.

Lo que no se mide no se puede valorar. Desde el punto de vista administrativo, un paso fundamental consiste en conocer buenos son los costos de cada procedimiento dentro de la CCSS. No existen estadísticas que permitan comparar los centros de salud de la CCSS son más eficientescon el fin de replicar dichos ahorros en los procesos.

¿Cómo se financia el seguro de salud de la Caja y por qué está en crisis?

Por otro lado, sería positivo conocer los centros de salud que producen mejores resultados en la atención de padecimientos puntuales. Ello permitiría aprovechar las economías a escala y especializar dichos centros de salud en la atención de estos padecimientos para lograr una atención más rápida y efectiva.

A la vez, si se conocieran los costos de atención de cada procedimiento, se podrían buscar alternativas menos costosas en centros de salud privados que logren brindar atención más pronta con el fin de disminuir las crecientes listas de espera. Como lo ha informado La Naciónla poca evidencia que existe muestra que la eliminación de la operación de 117 Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) gestionados por cuatro cooperativas le significaría a la CCSS un incremento de 62% en los costos, según los estudios de la Dirección Actuarial .

También son claves nuevas fuentes de financiamiento. Se debe de cambiar la idea de que la salud solo se puede financiar con cargas laborales, dada la dualidad que existe entre el mercado formal e informal. Los hospitales más conocidos del mundo financian más de la mitad de su funcionamiento no con el cobro a los pacientes, sino que obtienen recursos mediante las investigaciones biomédicas. En Costa Rica el tema es apenas incipiente, a pesar de que en el país operan las principales compañías del sector médico mundial.

Para ello, Costa Rica cuenta con una herramienta poderosa, como es el Expediente Digital Único en Salud (EDUS), en el cual se han invertido millas de millones de colones y no se le ha dado sacado todo el potencial que tiene. Hoy el EDUS es de uso exclusivo de la CCSS, pero la institución no permite su integración con la red de hospitales privados. Hay que entender que su uso extendido favorece a todas las partes, pero especialmente al paciente, quien puede recibir una atención más pronta y menos costosa. En esta dirección, retomar la función de rectoría del Ministerio de Salud sería fundamental para integrar al sector y definir los parámetros para que este sistema de información sea provechoso para todos los participantes y para el desarrollo de la industria de investigación biomédica.

Por ultimo, hay que alejar el pensamiento de que la prestación de la salud es gratuita. En la realidad no lo es, pues los pacientes hoy pagan el costo de la atencion en terminos de listas de espera, lo cual implica una disminución en la expectativa de vida promedio de la población y en un empobrecimiento de la familia del enfermo. Además, esa supuesta gratuidad implica una mayor saturación del sistema. En otros países esto se ha solucionado implementando la figura del copago, el cual podría ser exonerado en casos muy calificados, utilizando el Sistema Nacional de Información y Registro Único de Beneficiarios del Estado (SINIRUBE).